件名 寄付会員入会申し込み

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独立行政法人国立科学博物館長
林良博 殿


独立行政法人国立科学博物館 寄付会員募集の趣旨に賛同し、下記のとおり申し込みます。

◆会員種別・入会口数

会員の種類: 個人会員(10万円/1口) /  団体会員(50万円/1口)

入会口数 :(   )口 合計金額(       )円

ご入金予定:(   )年(   )月頃


◆会員情報

氏名・団体名:(          )

(団体の場合)
代表者氏名 :(          ) 御役職名:(          )
ご担当者氏名:(          ) 御役職名:(          )


◆ご連絡先

住所・所在地: (〒  -   )
(                          )
電話番号:(          )
FAX番号 :(          )
e-mail :(          )


◆その他

当館メールマガジン配信希望   : 有 / 無
館内への会員名掲示希望     : 有 / 無

(団体の場合)
ホームページへのバナー表示希望 : 有 / 無